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HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Descripción

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones yconsentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

• la crónológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

• la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2

• la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte físico

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.

Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.(1)

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

• Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.

• Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.

• Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.

• Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

• Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

• Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de la misma por parte del paciente.

Propiedad

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (España), no especifica a quién pertenece la historia clínica, por el contrario sí que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.

Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del paciente, pese a ser el agente causal de ella.

Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene éste para tener acceso a su propia historia, que según el párrafo 3º del artículo 18:

El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Es un tema muy discutido el qué se considera anotación subjetiva y qué no.

Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estar seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.(2)

Estructura de la Historia clinica:

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

• DATOS PERSONALES O DE AFILIACION

• MOTIVO DE CONSULTA

• ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES

• ANTECEDENTES PERSONALES: Fisiologicos, Patológicos, Del medio (accidentes, socio-económicos), hábitos (tabaco, alcohol, droga, medicación),

• ANTECEDENTES FAMILIARES

• EXAMEN FISICO (estado actual) 

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• INTERCONSULTAS

• EVOLUCION

• DIAGNOSTICO DEFINITIVO. 

• TRATAMIENTO

• EPICRISIS

• FIRMA DEL REDACTOR (MEDICO)

BIBLIOGRAFIAS

1.  Gérvas, J., Pérez Fernández, M. «La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico.» SEMERGEN. 2000;26(1):17-32.

2. Gérvas, J., García Sagredo, P., Pérez Fernández, M. «El libre acceso del paciente a su historia clínica.» BIS. 1988;28.